નવી દિલ્હી, 24 માર્ચ 2025 : સુપ્રીમ કોર્ટે તાજેતરમાં એક મહત્ત્વનો ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું છે કે જો પોલિસીધારકે હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ લેતી વખતે દારૂ પીવાની આદત છુપાવી હોય, તો ઈન્સ્યોરન્સ કંપની આલ્કોહોલ સંબંધિત બીમારીઓના ક્લેઈમ નકારી શકે છે. આ નિર્ણયમાં કોર્ટે લાઈફ ઈન્સ્યોરન્સ કોર્પોરેશન (LIC)ના “જીવન આરોગ્ય” યોજના હેઠળના એક ક્લેઈમને નામંજૂર કરવાના નિર્ણયને માન્ય રાખ્યો, કારણ કે પોલિસીધારકે પોતાની દારૂની આદત અંગે ખોટી માહિતી આપી હતી.

કેસની વિગતો:
જસ્ટિસ વિક્રમ નાથ અને જસ્ટિસ સંદીપ મહેતાની બેંચે LIC દ્વારા દાખલ કરવામાં આવેલી અપીલ પર આ ચુકાદો આપ્યો. LICએ નેશનલ કન્ઝ્યુમર ડિસ્પ્યુટ્સ રિડ્રેસલ કમિશન (NCDRC)ના આદેશને પડકાર્યો હતો, જેણે રાજ્ય અને જિલ્લા ફોરમના નિર્ણયને યથાવત રાખીને LICને ક્લેઈમન્ટને ₹5,21,650 અને ખર્ચ ચૂકવવા હુકમ કર્યો હતો.

આ કેસમાં, મહિપાલ નામના વ્યક્તિએ 2013માં LICની “જીવન આરોગ્ય” પોલિસી લીધી હતી. આ પોલિસી હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા પર દૈનિક રોકડ લાભ આપે છે – નોન-ICU માટે ₹1,000 અને ICU માટે ₹2,000. પોલિસી લીધાના લગભગ એક વર્ષ બાદ, 2014માં, મહિપાલને પેટમાં તીવ્ર દુખાવાને કારણે હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા અને એક મહિનાની સારવાર બાદ તેમનું મૃત્યુ થયું.

મહિપાલની પત્ની સુનીતાએ હોસ્પિટલ ખર્ચ માટે ક્લેઈમ કર્યો, પરંતુ LICએ તેને નામંજૂર કરી દીધો. LICનું કહેવું હતું કે મૃતકે પોલિસી લેતી વખતે પોતાની દીર્ઘકાલીન દારૂની આદત (ક્રોનિક આલ્કોહોલિઝમ) છુપાવી હતી. LICએ “જીવન આરોગ્ય” યોજનાના નિયમ 7(xi)નો હવાલો આપ્યો, જેમાં જણાવાયું છે કે “સ્વ-લાદિત ઈજાઓ, ડ્રગ્સ કે આલ્કોહોલનો ઉપયોગ/દુરુપયોગ અને તેનાથી થતી ગૂંચવણો”ને કવરેજમાંથી બાકાત રાખવામાં આવે છે.

કન્ઝ્યુમર ફોરમનો નિર્ણય અને અપીલ:
LICના નિર્ણયથી અસંતુષ્ટ સુનીતાએ કન્ઝ્યુમર ફોરમનો સંપર્ક કર્યો, જ્યાં જિલ્લા અને રાજ્ય ફોરમે LICને હોસ્પિટલ ખર્ચ ચૂકવવાનો આદેશ આપ્યો. NCDRCએ પણ આ નિર્ણયને યથાવત રાખ્યો. પરંતુ સુપ્રીમ કોર્ટે આ અભિગમને ખોટો ગણાવ્યો અને LICની અપીલ મંજૂર કરી.

સુપ્રીમ કોર્ટનું વિશ્લેષણ:

- પોલિસીની ગેરસમજ: કોર્ટે નોંધ્યું કે કન્ઝ્યુમર ફોરમે “જીવન આરોગ્ય”ને મેડિકલ રિઈમ્બર્સમેન્ટ પોલિસી તરીકે ગેરસમજી. આ યોજના ફક્ત દૈનિક રોકડ લાભ આપે છે, નહીં કે સંપૂર્ણ ખર્ચનું રિઈમ્બર્સમેન્ટ.

- મેડિકલ રેકોર્ડ્સ: હોસ્પિટલના રેકોર્ડ્સમાં સ્પષ્ટપણે “ક્રોનિક આલ્કોહોલ ઈન્ટેક”નો ઉલ્લેખ હતો. પોલિસીના પ્રસ્તાવ ફોર્મમાં પૂછેલા પ્રશ્ન – “શું તમે આલ્કોહોલ/સિગારેટ/બીડી કે તમાકુનું સેવન કરો છો?” – નો જવાબ મહિપાલે “ના”માં આપ્યો હતો.

- ક્રોનિક લિવર ડિસીઝ: NCDRCએ હોસ્પિટલ નોંધને નકારી કાઢી હતી, કારણ કે તે પોલિસી લીધાના એક વર્ષ બાદની હતી. પરંતુ સુપ્રીમ કોર્ટે કહ્યું કે ક્રોનિક લિવર ડિસીઝ રાતોરાત થતી નથી, તે લાંબા સમયના આલ્કોહોલ સેવનથી થાય છે.

કોર્ટે જણાવ્યું, “મૃતકનું આલ્કોહોલિઝમ એક લાંબી સ્થિતિ હતી, જેને તેમણે જાણીજોઈને છુપાવી હતી. આવા મહત્ત્વના તથ્યો છુપાવવાથી LICનો ક્લેઈમ નામંજૂર કરવાનો નિર્ણય યોગ્ય છે.”

પૂર્વ ચુકાદાઓ સાથે સરખામણી:
NCDRCએ ‘Sulbha Prakash Motegaoneker v. LIC’ (2015)ના ચુકાદાનો આધાર લીધો હતો, જેમાં કહેવાયું હતું કે પૂર્વ-અસ્તિત્વમાં રહેલી બીમારી છુપાવવી એ ક્લેઈમ નકારવાનું કારણ નથી. પરંતુ સુપ્રીમ કોર્ટે આ કેસને અલગ ગણાવ્યો, કારણ કે તેમાં છુપાવેલી બીમારી મૃત્યુનું કારણ નહોતી. આ કેસમાં, મૃત્યુનું કારણ હાર્ટ એટેક હોવા છતાં, તે ક્રોનિક લિવર ડિસીઝ સાથે સંકળાયેલું હતું, જે આલ્કોહોલિઝમથી થયું હતું.

કોર્ટે જણાવ્યું, “મૃતકને પેટમાં તીવ્ર દુખાવો અને ઉલટીની ફરિયાદ હતી, જે લિવર ડિસીઝની સામાન્ય ગૂંચવણો છે. એક મહિના સુધી હોસ્પિટલમાં રહ્યા બાદ હાર્ટ એટેકથી મૃત્યુ થયું. આ હાર્ટ એટેકને લિવર ડિસીઝથી અલગ ન ગણી શકાય.”

કોર્ટે ‘Bajaj Allianz v. Balbir Kaur’ના ચુકાદાનો પણ ઉલ્લેખ કર્યો, જેમાં સ્પષ્ટ કરાયું હતું કે જો છુપાવેલી બીમારી મૃત્યુનું કારણ હોય, તો ક્લેઈમ નકારી શકાય.

નિર્ણયનું મહત્ત્વ:
સુપ્રીમ કોર્ટે કહ્યું, “Sulbha Prakash Motegaoneker દરેક કેસ પર લાગુ પડતો સામાન્ય સિદ્ધાંત નથી. દરેક કેસ તેના તથ્યોના આધારે જોવો જોઈએ. અહીં મૃતકે ક્રોનિક આલ્કોહોલિઝમ અને લિવર ડિસીઝ જેવા મહત્ત્વના તથ્યો છુપાવ્યા, તેથી LICનો નિર્ણય યોગ્ય છે.”

જોકે, કોર્ટે LICના નિર્ણયને સમર્થન આપ્યું, પરંતુ કન્ઝ્યુમર કમિશનના આદેશ મુજબ સુનીતાને ચૂકવાયેલા ₹3 લાખ પરત લેવાની મંજૂરી આપી નહીં. કોર્ટે ક્લેઈમન્ટની આર્થિક સ્થિતિને ધ્યાનમાં લઈ આ નિર્ણય લીધો.

કેસની વિગત:
કેસ: લાઈફ ઈન્સ્યોરન્સ કોર્પોરેશન વિ. સુનીતા અને અન્ય | SLP(c) 15354/2020

નિષ્કર્ષ:
આ ચુકાદાથી ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીઓને મહત્ત્વના તથ્યો છુપાવવાના કેસમાં ક્લેઈમ નકારવાની સ્પષ્ટતા મળી છે, જ્યારે ગ્રાહકો માટે પોલિસી લેતી વખતે સાચી માહિતી આપવાનું મહત્ત્વ વધ્યું છે.